資料請求/お問合せ

CONTANT

資料請求・お問合せ

お電話でのお問い合わせはこちら

011-700-1165

入居希望の方、疑問やお悩み等ありましたら、お気軽にお問合せ下さい。
下記のフォームで頂いたお問合せにつきましては、後ほど担当者よりご連絡させていただきます。

個人情報に関しましてはこちらをご覧ください

お問合せ項目 (必須)
お名前 (必須)
フリガナ (必須)
続柄
入居者希望本人入居希望者本人以外
要介護度
要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5自立不明
住所 (必須)
電話番号 (必須)
メールアドレス (必須)
現在生活されている場所
自宅病院施設地方その他
現在生活されている状況
独居同居
現在お使いの介護サービスはありますか?それは何時ごろからですか?
差支えなければ、現在ご利用の事業所名、ケアマネージャーさんをお知らせいただけると幸いです。
サイトを知ったきっかけ
友人・知人からの紹介検索からテレビ/メディアその他
ご見学希望日
(ご見学の方)
(本日から5日後以降をご指定ください)
カレンダー等の入力補助が表示されない方は、2020-01-01のように西暦を半角(YYYY-MM-DD形式)で入力してください。
お問合せ内容

ご入力いただいた個人情報は、お問い合わせへの回答および対応上必要な手続きのみ使用させていただきます。第三者への個人情報の提供、預託、開示は行いません。